В прошлом, 2024 году были обновлены Клинические практические рекомендации по оценке и лечению хронической болезни почек (ХПБ) - «KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease», далее – Рекомендации 2024. Разработка этого обновления происходила после четкого процесса осмотра и оценки доказательств с целью создания полезного ресурса для клиницистов и пациентов. Документ посвящен оценке ХПБ, оценке риска у людей с ХПБ, лечению для замедления прогрессирования ХПБ и ее осложнений, оптимальным моделям лечения ХПБ.

Определение

ХПБ определяется как аномалии структуры или функции почек, которые наблюдаются в течение не менее 3 месяцев и имеют последствия для здоровья. ХПБ классифицируется на основе причин возникновения, категории скорости клубочковой фильтрации и категории альбуминурии.

Большое внимание в данных Рекомендациях 2024 года уделено стандартизации в лаборатории. В общем, четыре из 28 рекомендаций касаются непосредственно качества исследования лабораторных показателей. Настоящий руководящий документ содержит стандарты для лабораторных исследований на всех процессных этапах для обеспечения точности и достоверности лабораторных результатов, называет и рекомендует формулы для определения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).

Рекомендации для переданалитического этапа

• При наличии возможности определения двух показателей (креатинина и цистатина С) следует использовать формулу рСКФкреатинин-цистатинС.
• Центрифугирование образца крови для биохимических исследований (креатинина и/или цистатина С) в течение не более 12 часов после венопункции.
• Для детей Соотношение Альбумин/Креатинин мочи (САК) становится возможным для интерпретации после двух лет (после созревания нефронов).
• Первый утренний образец мочи для САК является предпочтительным. Случайный образец мочи приемлем, если первый утренний образец мочи недоступен.
• Образцы для измерения альбумина мочи анализируют свежими или хранят при температуре 4°C до 7 дней, не следует хранить замороженными при температуре 20°C.
• По возможности следует применять энзиматический метод определения креатинина как более точный.
• При использовании формул для двух показателей (креатинин и цистатин С) показатели следует определить в одном образце крови.
• Использовать тестирование в месте оказания медицинской помощи (POCT) для измерения креатинина и альбумина мочи следует, если доступ в лабораторию ограничен.
• Для расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) следует использовать валидированные формулы.

Критерии валидированного уравнения для рСКФ:

• тщательное сопоставление с измеренной скоростью клубочковой фильтрации (иСКФ);
• лабораторные показатели при разработке формулы были измерены с отслеживанием эталонных материалов с приемлемой точностью;
• достаточный размер репрезентативной выборки;
• определение пороговых значений;
• доступность для использования лабораториями.

Рекомендации для аналитического этапа

• Применение в лабораторных методиках калибраторов, значения которых прослеживаются до эталонных значений.
• Использование точных методик с коэффициентами вариации (CV):
  • для креатинина <2.3%;
  • для цистатина С <2.0%;
  • для альбумина мочи <15.0%.
• Желаемые пределы смещения по сравнению со значениями международных эталонных материалов или приписанных значений в программе внешнего контроля качества:
  • для креатинина <3.7%;
  • для цистатина С < 3.2%.

Рекомендации для послеаналитического этапа

• Число результата креатинина для мкмоль/л – целое, для мг/дл – следует указать два знака после запятой.
• Число результата цистатина С мг/л следует указать с двумя знаками после запятой.
• Единицы рСКФ для взрослых – мл/мин на 1,73 м^2.
• Отчет о рСКФ, который <60 мл/мин на 1,73 м^2 должен иметь маркировку о низком значении.
• Документация должна указывать, какое уравнение было использовано.

В обновленном документе опубликован список валидированных уравнений. Существовали три основных источника валидированных уравнений: разработаны Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), разработаны European Kidney Function Consortium (EKFC) и модификации каждого из них для использования в определенных регионах.

В предыдущем клиническом практическом руководстве KDIGO 2012 года по оценке и лечению хронической болезни почек было рекомендовано отчитываться о рСКФкреатинин у взрослых, используя уравнение креатинина рCKD-EPIкреатинин 2009 года. Исследовательская группа CKD-EPI разработала также уравнение для оценки СКФ с цистатином С и комбинации обоих показателей рСКФкреатинин-Цистатин С в 2012 году. Уравнение рСКФкреатинин CKD-EPI в 2009 году включает креатинин, возраст, пол, расу, специальные коэффициенты, но в 2021 году было преобразовано. Уравнение рСКФкреатинин CKD-EPI 2021 включает креатинин, возраст и пол. Соответственно изменилась формула для рСКФкреатинин Цистатин С. В результате отсутствия включения коэффициента темнокожих людей, уравнение креатинина CKD-EPI 2021 приводит к небольшому завышению СКФ у нетемнокожих лиц и небольшого занижения у темнокожих лиц. В Рекомендациях указано, что обе системы формул CKD-EPI, как 2009, так и 2021, являются валидированными.

Применение формулы для расчета рСКФ на основе креатинина крови является наиболее распространенным в медицинской практике на сегодняшний день. Рекомендации 2024 указывают на приоритет применения формулы с определением двух показателей: креатинина и цистатина С для повышения точности определения. Определение рСКФцистатинС может быть целесообразным при изменении формы тела и изменении мышечной массы (расстройствах пищевого поведения, экстремальных видах спорта, ампутации выше колена, травмах спинного мозга с параплегией/парапарезом или квадриплегией/квадрипарезом), но точность по показателю рСКФцистатинС снижается при курении. При ожирении III степени наиболее точным оказался показатель рСКФкреатинин-цистатинС.

рСКФкреатинин-цистатинС может быть менее точным из-за сосуществования недоедания и воспаления у пациентов, также у более ослабленных людей или у пациентов с раком с высоким уровнем обмена клеток. Для принятия решений по лечению в данных случаях рекомендуется использовать иСКФ.

В своей работе в течение лет мы используем формулы CKD-EPI рСКФкреатинин CKD-EPI 2009 без коэффициента расы. После обновления в 2024 году Рекомендаций KDIGO мы выполнили расчеты по верификации обновленных в 2021 году формул CKD-EPI с сравнением значений, полученных по формулам CKD-EPI 2009 и 2012 годов. При применении формул CKD-EPI 2021 года мы получили более высокие показатели рСКФкреатинин и рСКФкреатинин-ЦистатинС по сравнению с показателями, рассчитанными по формулам рСКФкреатинин CKD-EPI 2009 года и рСКФкреатинин-ЦистатинС CKD-EPI 2012 без коэффициента расы, с максимальной разницей до 12% для отдельных групп сравнения.

Полученные нами результаты сравнения соответствуют данным Рекомендациям 2024 года: «Уравнение креатинина CKD-EPI 2009 года является более точным, чем уравнение креатинина CKD-EPI 2021 года в группе «нечерной» расы, что подтверждается процентом рСКФ  в пределах 30% от иСКФ, что соответствует рекомендованным целям, указанным в предыдущих рекомендациях по ХПБ.

Итоги

При применении аналитических систем для определения: Креатинина, Цистатина С, Альбумина в моче, которые полностью соответствуют рекомендациям «KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline для разработки и управления хроническим Kidney Disease» по прослеживаемости и точности мы оставляем для определения расчетной Скорости Клубочковой Фильтрации формулы:

рСКФкреатинин (CKD-EPI 2009);
рСКФцистатин (CKD-EPI 2012);
рСКФкреатинин-ЦистатинС (CKD-EPI 2012).

Для определения альбуминурии: измеряем альбумин мочи, а также выполняем комплексный тест с определением САК – соотношение альбумин/креатинин мочи.

Выполняемые в EUROLAB лабораторные тесты

Источники информации

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline для разработки и менеджмента хронического Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S): S117–S314.
2. L.A. Inker and co-authors. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations для желательной GFR без разрыва. The New England Journal of Medicine 2021; vol.385, №19: S1737-S1749.
3. С.В. Кушниренко, Л.М. Савицкая, О.В. Кушниренко, С.А. Ротова. Оценка функционального состояния почек: выбор правильного уравнения. Украинский кардиологический журнал. 2024;31(5):38-45.
4. M. Колесник, Н. Степанова. Editorial: Разработка glomerular filtration rate estimation: Embracing new EKFC ecuation Ukr J Nephrol Dial. 2024;2(82):3-6. doi: 10.31450/ ukrjnd.2(82).2024.01.