У минулому, 2024 році було поновлено Клінічні практичні рекомендації щодо оцінки та лікування хронічної хвороби нирок (ХХН) - «KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease», надалі – Рекомендації 2024. Розробка цього оновлення настанов відбувалася після чіткого процесу огляду та оцінки доказів з метою створення корисного ресурсу для клініцистів та пацієнтів. Документ присвячений оцінці ХХН, оцінці ризику у людей із ХХН, лікуванню для уповільнення прогресування ХХН та лікуванню її ускладнень, оптимальним моделям лікування ХХН.
Визначення
ХХН визначається як аномалії структури або функції нирок, що спостерігаються протягом щонайменше 3 місяців та мають наслідки для здоров'я. ХХН класифікується на основі причини виникнення, категорії швидкості клубочкової фільтрації та категорії альбумінурії.
Велика увага в даних Рекомендаціях 2024 приділена стандартизації в лабораторії. Загалом, чотири з 28-ми рекомендацій стосуються безпосередньо якості дослідження лабораторних показників. Цей керівний документ містить стандарти для лабораторних досліджень на всіх процесних етапах для забезпечення точності та достовірності лабораторних результатів, називає та рекомендує формули для визначення розрахункової Швидкості Клубочкової Фільтрації (рШКФ).
Рекомендації для переданалітичного етапу
- За наявності можливості визначення двох показників (креатиніну та цистатину С) слід використовувати формулу рШКФкреатинін-цистатинС.
- Центрифугування зразка крові для біохімічних досліджень (креатиніну та/або цистатину С) протягом не більше 12 годин після венепункції.
- Для дітей Співвідношення Альбумін/Креатинін сечі (САК) стає можливим для інтерпретації після двох років (після дозрівання нефронів).
- Перший ранковий зразок сечі для САК є кращим. Випадковий зразок сечі є прийнятним, якщо перший ранковий зразок сечі недоступний.
- Зразки для вимірювання альбуміну сечі аналізують свіжими або зберігають при температурі 4°C до 7 днів, не слід зберігати замороженими при температурі 20°C.
- За можливістю, слід застосовувати ензиматичний метод визначення креатиніну, як більш точний.
- При використанні формул для двох показників (креатинін та цистатин С) показники слід визначити в одному зразку крові.
- Використовувати тестування в місці надання медичної допомоги (POCT) для вимірювання креатиніну та альбуміну сечі слід, якщо доступ до лабораторії обмежений.
- Для розрахункової Швидкості Клубочкової Фільтрації (рШКФ) слід використовувати валідовані формули.
Критерії валідованого рівняння для рШКФ:
- ретельне співставлення з виміряною Швидкістю Клубочкової Фільтрації (вШКФ);
- лабораторні показники при розробці формули були виміряні із простежуваністю до еталонних матеріалів з прийнятною точністю;
- достатній розмір репрезентативної вибірки;
- визначення порогових значень;
- доступність для застосування лабораторіями.
Рекомендації для аналітичного етапу
- Застосування в лабораторних методиках калібраторів, значення яких простежуються до еталонних значень.
- Використання точних методик із коефіцієнтами варіації (CV):
- для креатиніну <2.3%;
- для цистатину С <2.0%;
- для альбуміну сечі <15.0%.
- Бажані межі зміщення у порівнянні із значеннями міжнародних еталонних матеріалів або приписаних значень у програмі зовнішнього контролю якості:
- для креатиніну <3.7%;
- для цистатину С < 3.2%.
Рекомендації для післяаналітичного етапу
- Число результату креатиніну для мкмоль/л – ціле, для мг/дл – слід вказати два знаки після коми.
- Число результату цистатину С мг/л - слід вказати з двома знаками після коми.
- Одиниці рШКФ для дорослих – мл/хв на 1,73 м^2.
- Звіт про рШКФ, яке <60 мл/хв на 1,73 м^2 повинен мати маркування про низьке значення.
- Документація повинна вказувати, яке рівняння було використано.
У поновленому Документі опубліковано список валідованих рівнянь. Існувало три основних джерела валідованих рівнянь: розроблені Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), розроблені European Kidney Function Consortium (EKFC) та модифікації кожного з них для використання в певних регіонах.
У попередній клінічній практичній настанові KDIGO 2012 року з оцінки та лікування хронічної хвороби нирок було рекомендовано звітувати про рШКФкреатинін у дорослих, використовуючи рівняння креатиніну рCKD-EPIкреатинін 2009 року. Дослідницька група CKD-EPI розробила також рівняння для оцінки ШКФ з цистатину С та комбінації обох показників рШКФкреатинін-Цистатин С у 2012 році. Рівняння рШКФкреатинін CKD-EPI 2009 року включає креатинін, вік, стать, расу, спеціальні коефіцієнти, але у 2021 році було перетворене. Рівняння рШКФкреатинін CKD-EPI 2021 року включає креатинін, вік та стать. Відповідно змінилась формула для рШКФкреатинін Цистатин С. Внаслідок відсутності включення коефіцієнта чорношкірих людей, рівняння креатиніну CKD-EPI 2021 року призводить до невеликого завищення ШКФ у нечорношкірих осіб та невеликого заниження у чорношкірих осіб. У Рекомендаціях вказано, що обидві системи формул CKD-EPI, як 2009, так і 2021 є валідованими.
Застосування формули для розрахунку рШКФ на основі креатиніну крові є найбільш поширеним в медичній практиці на сьогодні. Рекомендації 2024 вказують на пріоритет застосування формули із визначенням двох показників: креатиніну та цистатину С для підвищення точності визначення. Визначення рШКФцистатинС може бути доцільним при зміні форми тіла та зміни м'язової маси (розладах харчової поведінки, екстремальних видах спорту, ампутації вище коліна, травмах спинного мозку з параплегією/парапарезом або квадриплегією/квадрипарезом), але точність за показником рШКФцистатинС знижається при курінні. При ожирінні III ступеня найточнішим виявився показник рШКФкреатинін-цистатинС.
рШКФкреатинін-цистатинС може бути менш точним через співіснування недоїдання та запалення у пацієнтів, також у більш ослаблених людей або у пацієнтів з раком з високим рівнем обміну клітин. Для прийняття рішень щодо лікування в даних випадках рекомендується використовувати вШКФ.
У своїй роботі протягом років ми використовуємо формули CKD-EPI рШКФкреатинін CKD-EPI 2009 без коефіцієнта для раси. Після поновлення в 2024 році Рекомендацій KDIGO ми виконали розрахунки з верифікації поновлених у 2021 році формул CKD-EPI із порівнянням значень, отриманих за формулами CKD-EPI 2009 та 2012 років. При застосування формул CKD-EPI 2021 року ми отримали вищі показники рШКФкреатинін та рШКФкреатинін-ЦистатинС у порівнянні із показниками, розрахованими за формулами рШКФкреатинін CKD-EPI 2009 року та рШКФкреатинін-ЦистатинС CKD-EPI 2012 року без коефіцієнта раси, із максимальною різницею до 12% для окремих груп порівняння.
Отримані нами результати порівняння відповідають даним Рекомендацій 2024 року: «Рівняння креатиніну CKD-EPI 2009 року є більш точним, ніж рівняння креатиніну CKD-EPI 2021 року в групі «нечорної» раси, що підтверджується відсотком рШКФ в межах 30% від вШКФ, що відповідає рекомендованим цілям, зазначеним у попередніх рекомендаціях щодо ХХН»
Підсумки
При застосуванні аналітичних систем для визначення: Креатиніну, Цистатину С, Альбуміну в сечі, які повністю відповідають рекомендаціям «KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease» за простежуваністю, та точністю ми залишаємо для визначення розрахункової Швидкості Клубочкової Фільтрації формули:
рШКФкреатинін (CKD-EPI 2009);
рШКФцистатин (CKD-EPI 2012);
рШКФкреатинін-ЦистатинС (CKD-EPI 2012).
Для визначення альбумінурії: вимірюємо альбумін сечі, а також виконуємо комплексний тест із визначенням САК – співвідношення альбумін/креатинін сечі.
Виконувані в EUROLAB лабораторні тести
| Тест | До складу тесту входять |
|
1.2.23. Швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ), розрахована по формулі CKD-EPI2009 креатинін |
1.2.1. Креатинін 1.2.23. рШКФкреат (CKD-EPI2009 Screat) |
| 1.2.24. Швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ), розрахована по формулі CKD-EPI2012 цистатин | 1.3.37. Цистатин С 1.2.24. рШКФцис (CKD-EPI2012 cys)
|
| 1.2.25. Швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ), розрахована по формулі CKD-EPI2009 креатинін-цистатин С | 1.2.1. Креатинін 1.3.37. Цистатин С 1.2.25. рШКФкреат-цис (CKD-EPI2012Screat-cys) |
| 1.3.3. Альбумін (сеча) | |
| 1.3.38. Співвідношення Альбумін/Креатинін (САК) | 1.2.10. Креатинін в першій ранковій порції сечі 1.3.3. Альбумін (сеча) 1.3.38. Відношення Альбумін/Креатинін |
Джерела інформації
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S): S117–S314.
- L.A. Inker and co-authors. New Creatinine- and Cystatin C–Based Equations to Estimate GFR without Race. The New England Journal of Medicine 2021; vol.385, № 19: S1737-S1749.
- С.В. Кушніренко, Л.М. Савицька, О.В. Кушніренко, С.О. Ротова. Оцінка функціонального стану нирок: вибір правильного рівняння. Український кардіологічний журнал. 2024;31(5):38-45.
- M. Kolesnyk, N. Stepanova. Editorial: The evolution of glomerular filtration rate estimation: Embracing the new EKFC equation Ukr J Nephrol Dial. 2024;2(82):3-6. doi: 10.31450/ ukrjnd.2(82).2024.01.
