Вирус герпеса III типа (вирус Варицелла-Зостер), ПЦР

Общая характеристика

Varicella-zoster virus – вирус способный вызвать развитие заболевания «ветряная оспа», при котором происходит поражение кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся папулезно-везикулезными сыпями и значительной интоксикацией организма.

Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая является ДНК-содержащим герпесвирусом 3-го типа. Принадлежит к роду Varicellovirus, подсемейству Alphaherpesvirinae, семейству Herpesviridae. Вирус неустойчив за пределами человеческого организма, быстро погибает под действием дезинфицирующих веществ, ультрафиолетового излучения и при нагревании. На открытом воздухе позы человеческого организма вирус погибает примерно через 10 минут.

Ветряная оспа считается типичной детской инфекцией. У взрослых болезнь тоже встречается, но обычно протекает в тяжелой форме и приводит к осложнениям.

Считается, что максимальное количество инфицируемых детей составляет в возрасте от двух до четырех лет. Дошкольники составляют примерно 80% всех случаев заболевания. В старших возрастных группах заболеваемость значительно уменьшается.

Ветрянка среди детей является довольно распространенным заболеванием, наиболее подвержены дети в возрасте до 12 лет. Группа риска состоит из детей, посещающих детские сады, различные спортивные секции, кружки и учебные заведения.

Тяжесть протекания зависит от степени интоксикации организма и выраженности местных изменений на коже и слизистых.

Ветряная оспа имеет осенне-зимнюю сезонность заболевания. Довольно часто отмечаются спорадические случаи заболевания в детских коллективах (например, в школах, садах и больницах).

После перенесенного заболевания формируется длительный иммунитет, повторные случаи заболевания встречаются редко.

После стихания инфекции вирус может оставаться в сенсорных нервных ганглиях спинного мозга. Годы и десятилетия спустя, вирус может активироваться и вызвать опоясывающий лишай (Herpes Zoster).

Возможно заразиться ветряной оспой после контакта с человеком с опоясывающим лишаем, но невозможно появление опоясывающего лишая после контакта с человеком с ветряной оспой.

Венгерский врач I. Bokay в 1988 г. определил эпидемиологическую общность ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

Опоясывающий герпес является реактивацией латентной инфекции. Инкубационный период установить тяжело, потому что он может травить от года до нескольких десятилетий. Опоясывающий герпес характеризуется появлением сгруппированной везикулярной сыпи по ходу отдельных чувствительных нервов.

Пути передачи инфекции

Источником инфекции является больной человек, который становится заразным уже с конца инкубационного периода и до пятых суток с момента появления последних элементов сыпи.

Вирус передается с аэрозолями с помощью воздушно-капельного механизма передачи. Интересен тот факт, что несмотря на слабую устойчивость вируса в окружающей среде, распространяется вирус даже за пределы комнаты в которой находится больной человек. То есть инфицироваться могут все находящиеся в одном здании с больным.

Однако, конечно, скорее всего заразиться при тесном контакте с больным. Также существует риск инфицирования (хотя и невысокий) из-за третьих лиц или из-за контакта с общими вещами.

Также не исключается возможность вертикальной передачи возбудителя от матери к ребенку (в некоторых случаях это может приводить даже к порокам развития плода). Новорожденные имеют пассивный материнский иммунитет до трех месяцев, а в дальнейшем уже становятся благоприятными для инфицирования.

Патогенез ветряной оспы

Входными воротами вируса ветряной оспы являются слизистые верхних дыхательных путей. Вирус начинает накапливаться на слизистых и проникает в лимфатическую систему, а в конце инкубационного периода попадает уже в кровяное русло. Вирусемия определяется выделением вируса из крови и возникновением высыпаний по всему телу. После острых проявлений инфекционного процесса вирус сохраняется латентно в организме.

Инкубационный период составляет от 11 до 23 дней, средняя продолжительность – 15 дней.

Обычно продромальные явления у детей или полностью отсутствуют или выражены в наименьшей степени, могут быть представлены общим недомоганием, субфебрильной температурой тела, признаками общей интоксикации и т.д. У взрослых обычно отмечаются более сильные и продолжительные клинические проявления заболевания.

Далее происходит образование высыпаний, которые сосредотачиваются на лице и волосяной части головы, туловище и конечностях (в некоторых случаях сыпь может появляться на ладонях и подошвах). Сыпи проходят определенные стадии своего формирования, сменяющие друг друга.

Элементы сыпи проходят несколько этапов своего развития:

• розовое пятно (розеола) диаметром до 4 мм;
• папула-везикула диаметром до 24 мм;
• корочка.

Содержимое везикул обычно прозрачное, однако иногда может становиться мутным, гнойным и геморрагическим. Количество сыпей может быть разное – от единичных до нескольких десятков.

От момента сыпи до образования корок проходит 2-3 дня. Новые элементы сыпи могут появляться в течение следующих 2-8 дней.

Через 5-10 дней корочки самостоятельно отпадают. Нельзя их отрывать, ведь существует большой риск присоединения дополнительного инфицирования и последующего шрамирования кожи.

Высыпания при ветряной оспе появляются в течение нескольких вспышек. Это приводит к тому, что на одном участке кожи находятся элементы на разных стадиях развития. В некоторых случаях высыпания на коже сопровождаются высыпаниями на слизистых оболочках полости рта, ротоглотки, половых органах и в других местах. Однако они неустойчивы, быстро лопают, образуя поверхностные эрозии, которые в течение нескольких дней эпителизуются.

Симптомы ветряной оспы

После инкубационного периода начинается быстрое развитие острой стадии болезни (основным при этом является развитие сыпей на коже и слизистых оболочках). На коже сыпи локализуются на волосяной части головы, шее, туловище и конечностях, в некоторых случаях могут быть на слизистых глаз, в полости рта и на половых органах.

В целом, выраженность симптоматики зависит от тяжести заболевания.

Кроме высыпаний характерны также:

• зуд;
• повышение температуры тела;
• признаки интоксикации;
• раздражительность, общее недомогание, снижение аппетита и чрезмерная плаксивость.

В зависимости от тяжести течения заболевания выделяют следующие формы течения:

• легкая – наблюдается незначительное повышение температуры тела (37,5-38 °С), сыпь необильная, симптомов интоксикации практически нет;
• среднетяжелое течение – повышение температуры тела до 39 °С, выраженные симптомы интоксикации, сыпь обильные особенно на слизистых;
• тяжелое течение – высокая температура тела (39,5-40 ° С), очень обильные большие высыпания на одной стадии развития, на пике болезни возможен нейротоксикоз с судорогами и отеками головного мозга; вместе с подсыханием элементов сыпи отмечается снижение температуры тела и улучшение общего самочувствия больного.

Особенности протекания ветряной оспы

Среди ослабленных детей раннего возраста, у взрослых с иммунодефицитными состояниями или на фоне других сопутствующих инфекционных заболеваний ветряная оспа приобретает тяжелый характер и происходит развитие следующих высыпаний:

• пустулезные – когда сыпь превращается в пустулы и болезнь начинает напоминать натуральную оспу;
• буллезные – когда появляются большие волдыри с серозным, мутным содержимым (диаметр которых 2-3 см);
• геморрагические с кровянистым содержимым и петехиями на коже с тромбоцитопенической пурпурой;
• гангренозные – когда отмечается омертвение кожи вокруг сыпи и образование язв.

У новорожденных часто встречается генерализованная или висцеральная оспа. Проявляется тяжелой интоксикацией организма и поражением внутренних органов (печени, селезенки, почек и др. органов). Течение чрезвычайно тяжелое и часто имеет летальный исход.

Особенность протекания ветряной оспы при беременности

Для беременных, находящихся на ранних сроках беременности вирус достаточно опасен. Может приводить к развитию пороков плода, самопроизвольному прерыванию беременности или гибели плода, развитию синдрома врожденной ветряной оспы или фетального. Именно для выявления возможных недостатков и рисков рекомендуется проводить УЗИ на 22-23 неделях беременности. Для установления фетального внутриутробного оспа синдрома кроме УЗИ на 16-20 неделях можно провести исследование околоплодных вод.

Синдром врожденной ветряной оспы характеризуется следующими особенностями:

• значительные поражения кожи, при которых могут возникать шрамы, язвы или даже отсутствие кожных покровов;
• пороки развития ЦНС (например параличи, судорожный синдром, микроцефалия и др.);
• поражение глаз (например, катаракта, микрофтальмия и хориоретинит);
• патологии развития скелета, которые могут проявляться косолапостью, односторонней гипоплазией конечностей и грудной клетки, образование рудиментальных пальцев и т.д.

Наибольший риск при беременности ветряная оспа имеет при инфицировании на поздних стадиях беременности (или заражении новорожденного за неделю до родов или после).

При наличии серьезных пороков у плода возможно принятие решения о прерывании беременности по медицинским показаниям.

Осложнения ветряной оспы

В большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме и без осложнений.

Тяжелое течение заболевания приводит к присоединению патогенной микрофлоры, которая может провоцировать следующие проявления:

• кератит;
• отит;
• вирусную пневмонию;
• гломерулонефрит;
• афтозный стоматит;
• гингивит;
• буллезная стрептодермия;
• конъюнктивит;
• поражение ЦНС;
• сепсис,
• флегмоны и др.

При развитии одной из жидких форм (гангренозной, геморрагической или буллезной) возможно поражение печени, почек, надпочечников, селезенки, кишечника, эндокринной системы и т.д.

Опоясывающий герпес имеет следующие клинические формы заболевания:

• Поражение глаз (офтальмозостер):
  • острый некроз сетчатки;
  • кератит, кератоконъюнктивит, иридоциклит.
• Ганглиокожная форма.
• Постгерпетическая невралгия.
• Гангренозная (некротическая) фульминантная пурпура.
• Менингоэнцефалитическая форма, энцефаломиелит.
• Опоясывающий лишай с поражениями вегетативных ганглиев.
• Генерализованная форма (Herpes zoster у больных с иммунодефицитом).

Характерную клиническую симптоматику имеет опоясывающий герпес с поражением глаз и уха.

При глазной форме поражается тройничный узел (гасеров узел), сыпь локализуется по ходу тройничного нерва n.trigementalis (на слизистых глаза, носа, на коже лица).

При ушной форме в процесс задействуется коленчатый узел, а сыпь появляется на ушной раковине и вокруг нее, сыпь может быть и во внешнем слуховом проходе. Имеется риск развития паралича n.facialis. Сыпи предшествуют симптомы общей интоксикации и лихорадка. Резко выражена невралгия тройничного нерва, которая может продолжаться в течение нескольких недель. При глазной форме наблюдаются специфический вирусный кератит, реже – ирит, глаукома.

Поражение глаз вирусом VZV – распространенное заболевание и возникает у здоровых лиц. Офтальмогерпес наблюдается у 50% больных опоясывающим герпесом n.trigementalis. Опоясывающий лишай характеризуется развитием периневрита и периваскулита, в результате формируется ишемический некроз и воспаление. Поэтому при поражениях глаз VZV – этиологии у 50% больных развиваются осложнения. Увеит наблюдается у 43% больных при осложнениях, а вторичная глаукома – в 27% случаев. В большинстве случаев у больных офтальмогерпесом возникает точечный, псевдо древовидный кератит.

Иммунитет после ветряной оспы

Обычно после перенесенной инфекции у людей с нормальным состоянием иммунной системы формируется стойкий иммунитет. Также стойкий и длительный иммунитет формируется после вакцинации.

Пассивный (материнский) иммунитет имеют новорожденные дети в первые месяцы жизни (конечно при наличии у матери естественного или искусственного иммунитета).

Профилактика

Неспецифическая профилактика ветряной оспы – карантин (изоляция больного) в течение 5-7 дней от начала высыпаний до появления последних элементов сыпи, с периодическим проветриванием и влажной уборкой помещения. Всех неиммунизированных контактных изолируют до 21 дня. В детских коллективах карантин при ВР должен длиться с 11-го до 21-го дня с момента контакта с больным ребенком.

Активная иммунопрофилактика

В Национальный календарь прививок Украины вакцинация против ветряной оспы введена как рекомендуемая прививка:

• здоровым детям, достигшим 12-месячного возраста и не болевших ветряной оспой;
• детям, ранее не болевшим ветряной оспой при поступлении в школу (согласно медицинской документации);
• работникам здравоохранения и образования, которые имеют высокий риск инфицирования и не болели ветряной оспой.

Также прививки против ветряной оспы в Украине проводят по состоянию здоровья. Они рекомендованы детям с ХПН, ВИЧ-инфекцией, при трансплантации костного мозга (не ранее чем через 24 мес и при отсутствии иммуносупрессии), пациентам с первичными иммунодефицитами без поражения Т-клеток.

Дети, не болевшие ветряной оспой, проходят вакцинацию двумя дозами вакцины:

• первая доза: в возрасте 12-15 мес;
• вторая доза: в возрасте 4-6 лет (вакцинация может быть проведена и раньше при условии, что с момента первой вакцинации прошло как минимум 3 мес).

Дети в возрасте 13 лет и старше (не болевшие и не вакцинированные) проходят вакцинацию двумя дозами вакцины с промежутком времени в 28 дней.

Иммуногенность и эффективность вакцинации:

• 97% – сероконверсия у детей 12 мес-12 лет;
• 78% – после 17-й дозы, у 99% – после 27-й дозы у детей 13+;
• антитела присутствуют >6-10 (20) лет, вероятность возникновения ветрянки у привитых 1-2% в год.

Пассивная иммунопрофилактика

Иммуноглобулин, с высоким титром антител против VZV вводят внутримышечно не позднее чем через 48-96 ч с момента контакта, прежде всего иммуноскомпрометированным, беременным женщинам, детям, родившимся от матерей, у которых ВВ возникла за 5-10 дней до родов или через 2 дня после них, недоношенным детям, родившимся до 28 недели беременности и с массой тела до 1000 г. Профилактику ВВ обычным иммуноглобулином без определения в нем уровня специфических антител считают неэффективной.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)/Polymerase chain reaction (PCR).

Метод позволяет достаточно быстро и с высокой эффективностью установить наличие вируса в организме и определить его концентрацию.

На сегодняшний день методом выбора при диагностике ветряной оспы – именно полимеразная цепная реакция.

Показания к обследованию

• подозрение на инфицирование VZV (подтверждение или опровержение);
• имеющиеся симптомы ветряной оспы;
• имеющиеся симптомы опоясывающего герпеса;
• контакт с особой больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом;
• наличие везикулезных высыпаний на коже, слизистых и т.п.;
• дифференциальная диагностика экзантемных заболеваний;
• иммунодефицитные состояния;
• значительные поражения кожи;
• энцефалит невыясненной этиологии;
• симптомы врожденной инфекции и пороки развития у новорожденных.

Материал для исследования

Плазма периферической крови, биоптаты внутренних органов.

Содержимое фолликулов, амниотическая жидкость, ликвор, слюна, смыва и мазки из ротоглотки.

Правила подготовки пациента

Плазма крови

Для получения плазмы крови производится отбор крови натощак, или не ранее чем через 3 часа после приема пищи (жирная пища должна быть обязательно исключена). Далее процедуру получения плазмы проводят квалифицированные специалисты в лаборатории перед проведением исследования.

Соскоб из ротоглотки

Забор мазка производится натощак или не раньше, чем через 2-4 часа после приема пищи. Перед взятием материала необходимо ополоснуть рот кипяченой водой.

Слюна

Перед отбором слюны необходимо исключить прием пищи в течение 4-х часов, провести трехкратное полоскание полости рта физраствором. Слюну собирают в одноразовые сухие стерильные контейнеры/пробирки в количестве менее 1 мл.

Емкость необходимо плотно закрыть крышкой, не допуская образования щелей и закрывания внутренней части крышки и обязательно промаркировать.

Ликвор (спинномозговая жидкость)

Отбирается в одноразовые сухие пластиковые пробирки, в количестве не менее 1 мл. Пробирки должны быть плотно закрыты, не допуская образования щелей. Транспортируются в специальном контейнере с охлаждающими термоэлементами.