Особенности развития и состояния иммунной системы, характерные дисфункции и болезни у детей в различные возрастные периоды, профилактика и программы обследования.
Первый год жизни ребенка
Первый месяц жизни ребенка – особенный.
Малыш адаптируется к внеутробной жизни. Период новорожденности (до 29 дня) характеризуется рядом физиологических и переходных состояний.. В это время динамическое (еженедельно) наблюдение педиатра позволит вовремя корректировать функциональные нарушения (срыгивания при младенческой регургитации; нарушения стула при функциональной диарее; сыпь, связанную с аллергенами или гормональным фоном и др.) и выявить инфекционную (пиодермия, омфалит, дакриоцистит и др.), врожденную или наследственную патологию.
Это первый «критический» период в развитии иммунной системы - период максимального риска развития инфекционных заболевании (в том числе, обусловленных условно-патогенной флорой и Грамм-отрицательными бактериями) со склонностью к генерализации гнойно-воспалительных процессов и септическому течению. Для профилактики генерализованного туберкулезного процесса ребенка вакцинируют БЦЖ в роддоме. Организм ребенка в периоде новорожденности защищен только материнскими антителами, полученными через плаценту и секреторными иммуноглобулинами грудного молока.
Самым важным для малыша является правильный уход и питание.
Для всех здоровых детей в первые месяцы жизни рекомендовано: анализ крови общий (исключение патологии крови, воспалительных процессов и др.); анализ мочи общий (исключение инфекционных процессов в мочевой системе и др.); копрограмма (активность ферментов поджелудочной железы, воспалительные процессы в кишечнике и др.); ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (для ранней диагностики дисплазии) с консультацией ортопеда (рекомендации для нормального развития костно-мышечной системы); нейросонография (исключить последствия перенесенной гипоксии, родовой травмы, врожденной патологии) с консультацией невролога (для получения рекомендаций по режиму, упражнениям, массажу, корректирующему лечению); консультация окулиста (исключение патологии и определение зрительного режима для профилактики нарушений). По показаниям педиатр может назначить биохимический анализ крови с определением печеночных проб, острофазовых показателей, белкового спектра, глюкозы; посев кала; ультразвуковые и эндоскопические методы диагностики; определить лактазную недостаточность, синдром повышенного бактериального роста в кишечнике и др.; консультации узких специалистов.
Ускоренный рост и развитие, интенсивные обменные процессы на первом году жизни ребенка требуют диагностики и коррекции костно-минеральных расстройств. При неэффективной профилактике рахита могут появиться первые симптомы заболевания: беспокойство, потливость, костные деформации, гипотония и др.
В грудном периоде истощаются депо железа в организме, а грудное молоко может недостаточно покрывать растущие потребности ребенка.
Второй «критический» период развития иммунной системы (3-6 мес. жизни) характеризуется уменьшением материнских антител. Способность к продукции собственных антител в этот период ограничивается слабым синтезом только иммуноглобулинов M, в то время как иммуноглобулины G являются главными защитными антителами. Недостаточна еще местная защиты слизистых. При грудном вскармливании недостаточность местного иммунитета слизистых только частично компенсируется поступлением секреторного иммуноглобулина A с молоком матери. В связи с этим чувствительность ребенка ко многим воздушно-капельным и кишечным инфекциям в этот период очень высока.
На фоне несовершенной иммунной защиты, недостаточной активности ферментов, повышенной проницаемости клеточных мембран могут возникать аллергические или псевдоаллергические реакции (в первую очередь, высыпания на коже при поступлении в организм пищевых аллергенов непосредственно или с молоком матери).
В связи с особенностями иммунного ответа, «пластичностью» иммунной системы, учитывая расширение общения малыша, важно начать вакцинацию именно в этот период. В течение первых трех лет жизни проводится плановая вакцинация детеи против всех наиболее опасных и частых инфекционных заболевании: полиомиелита, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, краснухи, эпидпаротита, ветряной оспы, вирусного гепатита, гемофильной и пневмококковой инфекции. В этом возрасте иммунная система организма отвечает на вакцинацию (убитыми или ослабленными возбудителями, их антигенами, их обезвреженными токсинами) формированием долгоживущих Т-клеток памяти, которые обеспечивают при заражении инфекционным агентом быстрый и эффективный защитный ответ. Именно в детстве, в период расцвета функции тимуса формируется специфический противомикробный иммунитет и соответствующая иммунологическая память, которой должно хватить на всю последующую жизнь.
На первом году жизни малышу необходимы профилактические ежемесячные консультации педиатра с оценкой физического и психо-моторного развития, наблюдение в динамике ортопеда, невролога, окулиста, хирурга, при необходимости - других специалистов; анализы крови общие (для исключения воспалительных и инфекционных процессов, анемии) и биохимические (определение кальция, фосфора, печеночные и почечные пробы, острофазовые показатели); копрограмма; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, сердца; при необходимости – диагностика аллергии, гастро-интестинальных расстройств, инфекционных процессов.
Младшее детство (1-3 года)
Значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром и с возбудителями инфекций. Восприимчивость к респираторным и кишечным инфекциям все еще остается высокой из-за неполноценного иммунного ответа и несовершенной местной защиты, связанной с низким уровнем секреторного иммуноглобулина А. Для детей первых лет жизни характерно увеличение обьема лимфоидной ткани при инфекционной инвазии (лимфаденопатии, аденоидиты, тонзиллиты). Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы и несовершенный иммунный ответ могут формировать обструктивный синдром при острых респираторных вирусных инфекциях (острый обструктивный ларингит или острый обструктивный бронхит). Высокий риск развития аллергических реакций связан с преобладанием дифференцировки T-хелперов 2, контролирующих синтез иммуноглобулина E и повышенную секрецию гистамина базофилами и тучными клетками. Повышение уровня иммуноглобулина Е может быть связано не только с наследственно обусловленной атопией, но и с глистной инвазией.
Профилактическое клинико-лабораторное обследование рекомендовано провести малышу в возрасте 1 года 6 месяцев, перед ревакцинацией (дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция), а затем, в 2 и 3 года. Кроме педиатрических осмотров (с оценкой развития и рекомендациями по режиму и питанию), рекомендованы консультации окулиста, ортопеда, невролога, отоларинголога, при необходимости – уролога, хирурга, эндокринолога, гастроэнтеролога, аллерголога и других специалистов. В этом возрасте необходимо оценить анализ крови общий и биохимический; анализ мочи; исключить глистную инвазию (соскоб на энтеробиоз, кал на яйца глистов, кал на антигены лямблий, кровь на антитела к наиболее распространенным глистам); можно провести скрининг на пищевую и респираторную аллергию, сделать ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, почек, сердца; при необходимости - диагностировать носительство герпетической инфекции, патологию носоглотки, пищевого тракта и др.
Дошкольный период (4-6 лет)
В этом возрасте большинство детей начинает посещать детские коллективы. С расширением контактов возрастает частота острых респираторных инфекций, вероятность гастроинтестинальных расстройств, глистных инвазий. У детей с атопической конституцией может развиваться аллергический ринит и бронхиальная астма. В связи с формированием гайморовой пазухи, возможным осложнением респираторной инфекции может быть не только этмоидит, но и гайморит.
Важен профессиональный подход при лечении респираторной патологии. Необходимо помнить, что 80-85% острых заболеваний дыхательных путей у детей связано с вирусной инфекцией, на которую антибиотики не действуют, а противовирусные препараты с доказанной эффективностью (н., озельтамивир) токсичны и применяются в исключительных случаях. Поэтому доктор должен определить этиологию заболевания (вирусная, бактериальная или аллергическая) и выбрать лечение (только симптоматическое в случае вирусной инфекции, антибактериальное при микробном поражении или противоаллергическое при респираторном аллергозе).
Для формирования стойкого иммунитета в 6 лет ребенка ревакцинируют (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидпаротит).
Рекомендованное профилактическое обследование включает: ежегодные осмотры педиатром (оценка развития, рекомендации по режиму и питанию, диагностика отклонений в состоянии здоровья, определение обьема дополнительных исследований); анализы крови, мочи; диагностика глистной инвазии; консультации узких специалистов - хирурга, ортопеда, окулиста, стоматолога, отоларинголога и др. (обязательны в 6 лет).
Младший школьный возраст (6-7, 11-12 лет)
В этот период ребенок начинает посещать школу, меняется режим дня и питания, возрастают эмоциональные и физические нагрузки. Могут появляться функциональные гастроинтестинальные расстройства; нарушения зрения и осанки, неврозоподобные состояния. Особенности иммунной системы (уменьшение количества лимфоцитов, недостаточно высокий уровень иммуноглобулина А до 10 лет) обусловливают склонность к вирусным инфекциям. Неадекватно леченная острая респираторная патология (особенно при вмешательстве в иммунную систему ребенка) может способствовать формированию хронических очагов инфекции в носоглотке (тонзиллиты, синуситы), возникновению аутоиммунных заболеваний и обострению аллергической патологии.
Рекомендованная вакцинация (начиная с 9-летнего возраста), против вирусов папилломы человека, позволяет защитить от рака шейки матки и влагалища и генитальных бородавок (и у мальчиков).
Профилактическое обследование предусматривает ежегодные осмотры педиатра (оценка развития, рекомендации по режиму и питанию, диагностика отклонений в состоянии здоровья, определение обьема дополнительных исследований), ортопеда, окулиста, стоматолога, хирурга, отоларинголога, по показаниям – гастроэнтеролога, невролога, аллерголога, кардиолога, психолога и других специалистов; анализы крови общие и биохимические с определением печеночных и почечных проб, острофазовых показателей; анализ мочи общий; диагностика гельминтозов, хронических инфекций, патологии пищевого тракта, аутоиммунных заболеваний и др.; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы, ЭКГ и др.
Подростковый период (с 12-13 лет)
В этом возрасте, на фоне резкой гормональной перестройки, когда скачок роста сочетается с относительным уменьшением массы лимфоидных органов, а начавшаяся секреция половых гормонов служит причиной угнетения клеточных механизмов иммунитета, при значительном возрастании внешних воздействий на иммунную систему, дети высоко восприимчивы к вирусным инфекциям, действию внешних химических и физических факторов. В это время устанавливается вариант иммунного статуса, который впоследствии будет определять сильный или слабый тип иммунного ответа организма взрослого человека на различные антигенные стимулы.
В пубертатном периоде может отмечаться новый подъем хронических заболеваний лимфопролиферативной и аутоиммунной природы, активация дремлющих вирусных инфекций и присоединение новых. Вместе с тем, у большинства подростков аллергические заболевания протекают уже легче, чем раньше. На фоне особенностей гормонального фона и иммунной системы может возникать эндокринная патология, дисфункции нервной и сердечнососудистой системы, формироваться хроническая патология носоглотки, пищевого тракта, мочеполовой системы.
В возрасте 14 лет ребенка необходимо ревакцинировать (дифтерия, столбняк, полиомиелит).
При ежегодном профилактическом обследовании рекомендовано: анализы крови общие и биохимические с определением уровня глюкозы, печеночных и почечных проб, острофазовых показателей; анализ мочи общий; серологическая диагностика туберкулеза; ЭКГ; флюорография – с 14 лет; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы; при необходимости – диагностика хронических очагов инфекции и др.; в 11-13 лет - консультации ортопеда, офтальмолога, хирурга, стоматолога; в 14-15 лет – консультации гинеколога/уролога, стоматолога, хирурга, эндокринолога, психолога; в 16-17 лет - консультации гинеколога/уролога, стоматолога и др. специалистов (по показаниям).
Помните, что профилактика лучше, чем лечение; что коррекция функциональных нарушений предпочтительнее, чем лечение органической патологии; что персонализированные адекватные назначения может сделать только профессионал.
Будьте здоровы!
Доктор-педиатр Хоменко В.Е., КМН.
