Вірус герпесу III типу (вірус Варіцелла-Зостер), ПЛР

Загальна характеристика

Varicella-zoster virus – вірус котрий здатний спричиняти розвиток захворювання «вітряна віспа», при якому відбувається ураження шкіри та слизових оболонок, що супроводжується папульозно-везикульозними висипами та значною інтоксикацією організму.

Збудник вітряної віспи та оперізуючого лишаю є ДНК-вмісним герпесвірусом 3-го типу. Належить до роду Varicellovirus, підродини Alphaherpesvirinae, родини Herpesviridae. Вірус є нестійким поза межами людського організму, швидко гине під дією дезінфікуючих речовин, ультрафіолетового випромінювання та при нагріванні. На відкритому повітрі пози організмом людини вірус гине приблизно через 10 хвилин.

Вітряна віспа вважається типовою дитячою інфекцією. У дорослих хвороба теж зустрічається, але зазвичай протікає у важкій формі та призводить до ускладнень.

Вважається, що максимальна кількість дітей котрі інфікуються становить у віці від двох до чотирьох років. Дошкільнята становлять приблизно 80% всіх випадків захворювання. У старших вікових групах захворюваність значно зменшується.

Вітрянка серед дітей є досить поширеним захворюванням, найбільш схильними є діти у віці до 12 років. Група ризику складається з дітей, котрі відвідують дитячі садочки, різні спортивні секції, гуртки та навчальні заклади.

Важкість перебігу залежить від ступеня інтоксикації організму та вираженості місцевих змін на шкірі та слизових оболонках.

Вітряна віспа має осінньо – зимову сезонність захворювання. Досить часто відмічаються спорадичні випадки захворювання у дитячих колективах (до прикладу у школах, садочках та лікарнях).

Після перенесеного захворювання формується тривалий імунітет, повторні випадки хвороби зустрічаються рідко.

Після стихання інфекції, вірус може залишатися у сенсорних нервових гангліях спинного мозку. Роки і десятиліття потому, вірус може активуватися і викликати оперізувальний лишай (Herpes Zoster).

Можливо заразитися вітряною віспою після контакту з людиною з оперізувальним лишаєм, але неможлива поява оперізувального лишаю після контакту з людиною з вітряною віспою.

Угорський лікар I. Bokay в 1988 р. визначив епідеміологічну спільність вітряної віспи і оперізуючого герпесу.

Оперізуючий герпес є реактивацією латентної інфекції. Інкубаційний період встановити важко, тому що він може травити від року до декількох десятиліть. Оперізуючий герпес характеризується появою згрупованого везикулярного висипу по ходу окремих чутливих нервів.

Шляхи передачі інфекції

Джерелом інфекції є хвора людина, котра стає заразною вже з кінця інкубаційного періоду і до п’ятої доби з моменту появи останніх елементів висипу.

Вірус передається з аерозолями за допомогою повітряно – крапельного механізму передачі. Цікавим є той факт, що незважаючи на слабку стійкість вірусу в навколишньому середовищі, поширюється вірус навіть за межі кімнати в якій перебуває хвора людина. Тобто інфікуватися можуть всі хто перебуває в одній будівлі з хворим.

Проте звісно найімовірніше заразитися при тісному контакті з хворим. Також існує ризик інфікування (хоч і невисокий) через третіх осіб або через контакт зі спільними речами.

Також не виключається можливість вертикальної передачі збудника від матері до дитини (у деяких випадках це може призводити навіть до вад розвитку плоду). Новонароджені мають пасивний материнський імунітет до трьох місяців, а надалі вже стають сприятливими до інфікування.

Патогенез вітряної віспи

Вхідними воротами вірусу вітряної віспи є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Вірус починає накопичуватися на слизових оболонках та проникає до лімфатичної системи, а наприкінці інкубаційного періоду потрапляє вже у кров’яне русло. Вірусемія визначається виділенням вірусу з крові та виникненням висипань по всьому тілу. Після гострих проявів інфекційного процесу вірус латентно зберігається в організмі.

Інкубаційний період становить від 11 до 23 днів, середня тривалість 15 днів.

Зазвичай продромальні явища у дітей є або відсутніми повністю або виражені в найменшій мірі, можуть бути представлені загальним нездужанням, субфебрильною температурою тіла, ознаками загальної інтоксикації та ін. У дорослих зазвичай відмічаються сильніші та триваліші клінічні прояви захворювання.

Далі відбувається утворення висипань, які зосереджуються на обличчі та волосяній частині голови, тулубі та кінцівках (у деяких випадках висипи можуть з’являтися на долонях та підошвах). Висипи проходять певні стадії свого формування, котрі змінюють одні одних.

Елементи висипу проходять декілька етапів свого розвитку:

• рожева пляма (розеола) діаметром до 4 мм;
• папула-везикула діаметром до 24 мм;
• скоринка.

Вміст везикул зазвичай прозорий, проте інколи може ставати мутним, гнійним та геморагічним. Кількість висипів може бути різна – від поодиноких до декількох десятків.

Від моменту висипу до утворення скоринок проходить 2-3 дні. Нові елементи висипів можуть з’являтися впродовж наступних 2-8 днів.

Через 5-10 днів скоринки самостійно відпадають. Не можна їх відривати, адже існує великий ризик приєднання додаткового інфікування та подальшого шрамування шкіри.

Висипання при вітряній віспі з’являються протягом декількох спалахів. Це призводить до того, що на одній ділянці шкіри присутні елементи на різних стадіях розвитку. У деяких випадках висипання на шкірі супроводжуються висипаннями на слизових оболонках ротової порожнини, ротоглотки, статевих органах та в інших місцях. Проте вони є нестійкими, швидко лопають утворюючи поверхневі ерозії, які на протязі декількох днів епітелізуються.

Симптоми вітряної віспи

Після завершення інкубаційного періоду починається швидкий розвиток гострої стадії хвороби (основним при цьому є розвиток висипів на шкірі та слизових оболонках). На шкірі висипи локалізуються на волосяній частині голови, ший, тулубі та кінцівках, в деяких випадках можуть бути на слизових оболонках очей, у ротовій порожнині та на статевих органах.

Загалом вираженість симптоматики залежить від важкості захворювання.

Окрім висипань характерними ще також є:

• свербіж;
• підвищення температури тіла;
• ознаки інтоксикації;
• дратівливість, загальне нездужання, зниження апетиту та надмірна плаксивість.

В залежності від важкості перебігу захворювання виділяють наступні форми перебігу:

• легка – спостерігається незначне підвищення температури тіла (37,5-38 °С), висипання нерясні, симптомів інтоксикації практично немає;
• середньотяжкий перебіг – підвищення температури тіла до 39 °С, виражені симптоми інтоксикації, висипання рясні особливо на слизових оболонках;
• тяжкий перебіг – висока температура тіла (39,5-40 °С), дуже рясні великі висипання в одній стадії розвитку, на піку хвороби можливий нейротоксикоз з судомами та набряками головного мозку; разом з підсиханням елементів висипу відмічається зниження температури тіла та покращення загального самопочуття хворого.

Особливості перебігу вітряної віспи

Серед ослаблених дітей раннього віку, у дорослих з імунодефіцитними станами або на тлі інших супутніх інфекційних захворювань вітряна віспа набуває важкого характеру та відбувається розвиток наступних висипань:

• пустульозні – коли висипи перетворюються на пустули та хвороба починає нагадувати натуральну віспу;
• бульозні – коли з’являються великі пухирі з серозним, каламутним вмістом (діаметр яких 2-3 см);
• геморагічні з кров’янистим вмістом та петехіями на шкірі з тромбоцитопенічною пурпурою;
• гангренозні – коли відмічається омертвіння шкіри навколо висипів та утворення виразок.

У новонароджених часто зустрічається генералізована або вісцеральна віспа. Проявляється важкою інтоксикацією організму та ураженням внутрішніх органів (печінки, селезінки, нирок та ін. органів). Перебіг є надзвичайно важким та часто має летальний кінець.

Особливість перебігу вітряної віспи при вагітності

Для вагітних, котрі знаходяться на ранніх термінах вагітності вірус є досить небезпечним. Може призводити до розвитку вад плоду, мимовільного переривання вагітності або загибелі плоду, розвитку синдрому вродженої вітряної віспи або фетального. Саме задля виявлення можливих вад та ризиків рекомендовано проводити УЗД-дослідження на 22-23 тижнях вагітності. Для встановлення фетального внутрішньоутробного віспяного синдрому окрім УЗД на 16-20 тижнях можна провести дослідження навколоплідних вод.

Синдром вродженої вітряної віспи характеризується наступними особливостями:

• значні ураження шкіри, при яких можуть виникати шрами, виразки або навіть відсутність шкірних покривів;
• вади розвитку ЦНС (наприклад паралічі, судомний синдром, мікроцефалія та ін.);
• ураження очей (наприклад катаракта, мікрофтальмія та хоріоретиніт);
• патології розвитку скелету, які можуть проявлятися клишоногістю, односторонньою гіпоплазією кінцівок та грудної клітини, утворення рудиментальних пальців та ін.

Найбільший ризик при вагітності вітряна віспа має при інфікуванні на пізніх стадіях вагітності (або зараженні новонародженого за тиждень до пологів або після).

При наявності серйозних вад у плоду можливим є ухвалення рішення про переривання вагітності за медичними показами.

Ускладнення вітряної віспи

У більшості випадків захворювання протікає у легкій формі та без ускладнень.

Тяжкий перебіг захворювання призводить до приєднання патогенної мікрофлори, котра може провокувати наступні прояви:

• кератит;
• отит;
• вірусну пневмонію;
• гломерулонефрит;
• афтозний стоматит;
• гінгівіт;
• бульозна стрептодермія;
• кон’юнктивіт;
• ураження ЦНС;
• сепсис,
• флегмона та ін.

При розвитку однієї з вадких форм (гангренозної, геморагічної або бульозної) можливе ураження печінки, нирок, наднирників, селезінки, кишківника, ендокринної системи та ін..

Оперізуючий герпес має наступні клінічні форми захворювання:

• Ураження очей (офтальмозостер):
  • гострий некроз сітківки;
  • кератит, кератокон’юнктивіт, іридоцикліт.
• Гангліошкірна форма.
• Постгерпетична невралгія.
• Гангренозна (некротична) фульмінантна пурпура.
• Менінгоенцефалітична форма, енцефаломієліт.
• Оперізуючий лишай з ураженнями вегетативних гангліїв.
• Генералізована форма (Herpes zoster у хворих з імунодефіцитом).

Характерну клінічну симптоматику має оперізуючий герпес з ураженням очей і вуха.

При очній формі уражується трійчастий вузол (гасерів вузол), висип локалізується по ходу трійчастого нерва n.trigementalis (на слизових оболонках ока, носа, на шкірі обличчя).

При вушній формі у процес задіюється колінчастий вузол, а висип з’являється на вушній раковині і навколо неї, висип може бути й у зовнішньому слуховому проході. Є ризик розвитку паралічу n.facialis. Висипу передують симптоми загальної інтоксикації і лихоманка. Різко виражена невралгія трійчастого нерва, що може продовжуватися протягом декількох тижнів. При очній формі спостерігаються специфічний вірусний кератит, рідше – ірит, глаукома.

Ураження очей вірусом VZV – розповсюджене захворювання і виникає у здорових осіб. Офтальмогерпес спостерігається у 50% хворих на оперізуючий герпес n.trigementalis. Оперізуючий лишай характеризується розвитком периневриту і периваскуліту, в результаті формується ішемічний некроз і запалення. Тому при ураженнях очей VZV – етіології у 50% хворих розвиваються ускладнення. Увеїт спостерігається у 43% хворих при ускладненнях, а вторинна глаукома – в 27% випадків. Здебільшого у хворих на офтальмогерпес виникає крапковий, псевдо деревоподібний кератит.

Імунітет після вітряної віспи

Зазвичай після перенесеної інфекції у людей з нормальним станом імунної системи формується стійкий імунітет. Також стійкий та тривалий імунітет формується після вакцинації.

Пасивний (материнський) імунітет мають новонароджені діти протягом перших місяців життя (звісно при наявності у матері природного або штучного імунітету).

Профілактика

Неспецифічна профілактика вітряної віспи – карантин (ізоляція хворого) протягом 5-7 днів від початку висипань до появи останніх елементів висипу, з періодичним провітрюванням та вологим прибиранням приміщення. Всіх не імунізованих контактних ізолюють до 21 дня. У дитячих колективах карантин при ВВ має тривати з 11-го до 21-го дня від моменту контакту з хворою дитиною.

Активна імунопрофілактика

У Національний календар щеплень України вакцинацію проти вітряної віспи введено як рекомендоване щеплення:

• здоровим дітям, які досягли 12-місячного віку й не хворіли на вітряну віспу;
• дітям, які раніше не хворіли на вітряну віспу при вступі до школи (згідно з медичною документацією);
• працівникам охорони здоров’я та освіти, які мають високий ризик інфікування й не хворіли на вітряну віспу.

Також щеплення проти вітряної віспи в Україні проводять за станом здоров’я. Вони рекомендовані дітям із хронічною нирковою недостатністю, ВІЛ-інфекцією, при трансплантації кісткового мозку (не раніше ніж через 24 міс та за відсутності імуносупресії), пацієнтам із первинними імунодефіцитами без ураження Т-клітин.

Діти, які не хворіли на вітряну віспу, проходять вакцинацію двома дозами вакцини:

• перша доза: у віці 12-15 міс;
• друга доза: у віці 4-6 років (вакцинація може бути проведена і раніше за умови, що з моменту першої вакцинації пройшло як мінімум 3 міс).

Діти віком 13 років і старше (які не хворіли і не були вакциновані) проходять вакцинацію двома дозами вакцини з проміжком часу у 28 днів.

Імуногенність та ефективність вакцинації:

• 97% – сероконверсія у дітей 12 міс-12 років;
• 78% – після 17-ї дози, у 99% – після 27-ї дози у дітей 13+;
• антитіла присутні >6-10 (20) років, ймовірність виникнення вітрянки у щеплених 1-2% на рік.

Пасивна імунопрофілактика

Імуноглобулін, із високим титром антитіл проти VZV вводять внутрішньом’язово не пізніше ніж через 48-96 год з моменту контакту, насамперед імуноскомпрометованим, вагітним жінкам, дітям, які народилися від матерів, у яких ВВ виникла за 5-10 днів до пологів чи через 2 дні після них, недоношеним дітям, які народилися до 28-го тижня вагітності та з масою тіла до 1000 г. Профілактику ВВ звичайним імуноглобуліном без визначення в ньому рівня специфічних антитіл вважають неефективною.

Метод дослідження

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)/Polymerase chain reaction (PCR).

Метод дає можливість достатньо швидко та з високою ефективністю встановити наявність вірусу в організмі та визначити його концентрацію.

На сьогодні методом вибору при діагностиці вітряної віспи – є саме полімеразна ланцюгова реакція.

Показання до обстеження

• підозра на інфікування VZV (підтвердження або спростування);
• наявні симптоми вітряної віспи;
• наявні симптоми оперізуючого герпесу;
• контакт з особою хворою на вітряну віспу або оперізуючий герпес;
• наявність везикульозних висипань на шкірі, слизових, тощо;
• диференційна діагностика екзантемних захворювань;
• імунодефіцитні стани;
• значні ураження шкіри;
• енцефаліт нез’ясованої етіології;
• симптоми вродженої інфекції та вади розвитку у новонароджених.

Матеріал для дослідження

Плазма периферичної крові, біоптати внутрішніх органів.

Вміст фолікулів, амніотична рідина, ліквор, слина, змиви та мазки із ротоглотки.

Правила підготовки пацієнта

Плазма крові

Для отримання плазми крові проводиться відбір крові натщесерце, або не раніше, ніж через 3 години після прийому їжі (жирна їжа повинна бути обов’язково виключена). Далі процедуру отримання плазми крові проводять кваліфіковані спеціалісти у лабораторії перед проведенням дослідження.

Зішкріб з ротоглотки

Забір мазка проводиться натщесерце або не раніше, ніж через 2 - 4 год після прийому їжі. Перед взяттям матеріалу необхідно прополоскати рот кип'яченою водою.

Слина

Перед відбором слини необхідно виключити прийом їжі протягом 4 – х годин, провести триразове полоскання порожнини рота фізіологічним розчином. Слину збирають в одноразові сухі стерильні контейнери/пробірки в кількості не менше 1 мл.

Ємність необхідно щільно закрити кришкою, не допускаючи утворення щілин і заминання внутрішньої частини кришки та обов’язково промаркувати.

Ліквор (спинномозкова рідина)

Відбирається в одноразові пластикові сухі пробірки, в кількості не менше 1 мл. Пробірки повинні бути щільно закритими, не допускаючи утворення щілин. Транспортуються в спеціальному контейнері з охолоджуючими термоелементами.